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病
史
及
基
本
体
征

 病史：生病时间   　　服用过的药物：
接受过何种检查： 　 　 病因是否明确：
接受过何种治疗：
既往病史： 　 　 　 　
晨起血压： 　　　　　身高：
晨起体温： 　　　　　体重：
晨起心率：

 

身

 

 

体

 

 

状

 

 

况

 是否怕冷： 　 是否怕热： 　　身体乏力： 　 　 　　是否消瘦： 　
精神状态： 　 　 　　
食欲： 　　　是否经常口渴：： 　　饮食是否规律：
食量： 　 　 　　　　　　　是否经常感冒：
饮水： 　 　 　
口中是否有异味：
嗜烟： 　　　　嗜酒： 　　　　嗜辣：
是否多梦，失眠： 　
是否心烦： 　 　　　　　　　　　　　　　　　是否急躁易怒： 　
脸色： 　　 　　　脸部肌肉：
是否腹痛： 　 　　　 　　是否腹泻： 　　　　是否有肠鸣：
排便次数： 　　　　　 　　　　便秘与腹泻交替出现
大便性质： 　 　 　 　 　
排便的感觉： 　
小便利否： 　　 　　　　 　　　　小便颜色： 　　
小便有无灼热感： 　　
舌质颜色： 　 　 　 　 　
舌体形态： 　 　

舌苔苔质： 　 　 　

舌苔颜色： 　　 　　
　 　　　（如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片( 注意事项)一同发到邮箱中nhjkcn@163.com）
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